HAND OUT

Mata kuliah                 : Asuhan kebidanan II ( Persalinan )

Topik                             : Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

Sub Topik                    : 1. Passage

                                             2. Power

  3. Passanger

  4. Psikis

  5.Penolong

Objektif dari silabus :

Setelah mengikuti pelajaran ini mahasiswa diharapkan dapat :

1.      Menjelaskan tentang passage

2.      Menjelaskan tentang power

3.      Menjelaskan tentang passanger

4.      Menjelaskan tentang Psikis

5.      Menjelaskan Tentang Penolong

Referensi

1.      FK UNPAD. 2000. Obstetri Fisiologi. Bandung : Eleman

2.      Prawirohardjo, Sarwono. 2007. “Ilmu Kebidanan”. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka-SP

3.      JPNK-KR, 2008. “APN (Asuhan Persalinan Normal)”. Jakarta : JNPK-KR

4.      Manuaba IBG, 2000. Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

PENDAHULUAN

Persalinan merupakan suatu perubahan yang dinamik. Persalinan yang berlangsung lama berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. Oleh karena itu, untuk menentukan persalinan dapat berlangsung dengan baik atau  tidak antara lain tergantung pada luasnya jalan lahir, kondisi janin, his, tenaga mengejan ibu, serta kondisi plasenta dan air ketuban. Hal tersebut memberikan pengaruh yang besar  terhadap kelangsungan hidup ibu dan janin saat persalinan nantinya.

URAIAN MATERI

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

A.     Passage

Untuk menentukan persalinan dapat berlangsung dengan baik atau tidak antara lain tergantung pada luasnya jalan lahir, hal ini terutama dapat ditentukan oleh bentuk dan ukuran panggul. 

  Panggul terdiri atas :

·         Bagian keras yang dibentuk oleh tulang

·         Bagian yang lunak dibentuk oleh otot-otot dan ligamenta

Tulang Panggul :

·         2 tulang pangkal paha (os coxae) :     

a.         Tulang usus (os ilium)

b.         Tulang duduk (os ischium)

c.         Tulang kemaluan (os pubis)

·         1 tulang kelangkang (os sacrum)

·         1 tulang tungging (os coccygis)

1.      Ukuran panggul

Ø  Apakah persalinan dapat berlangsung dengan baik atau tidak antara lain tergantung pada luasnya jalan lahir yang terutama ditentukan oleh bentuk dan ukuran-ukuran panggul

Ø  Maka untuk meramalkan apakah persalinan dapat berlangsung biasa, pengukuran panggul diperlukan

Ø  Ukuran-ukuran panggul dapat diperoleh secara klinis atau secara rontgenologis

        Panggul Kecil

                    Untuk lebih mengerti bentuk dari panggul kecil dan untuk menentukan tempat bagian depan anak dalam panggul, maka telah ditentukan 4 bidang

Ø  Pintu atas panggul, adalah batas atas dari panggul kecil.

Bentuknya adalah bulat oval

Batas-batasnya adalah promontorium, sayap sacrum, linea inominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas symphysis

Biasanya 3 ukuran ditentukan dari pintu atas panggul

a.      Ukuran muka belakang (diameter anterior posterior, conjugata vera) Dari ukuran-ukuran PAP, conjugata vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirek ialah dengan mengurangi conjugata diagonalis dengan 1,5-2 cm, tergantung dari lebar dan inklinasi symphysis. Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul.

Cara mengukur conjugata diagonalis adalah

      Dengan 2 jari ialah jari telunjuk dan jari tengah, melalui konkavitas dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promontorium.

      Sisi radial dari telunjuk ditempatkan pada pinggir bawah symphysis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri

                       Promontorium hanya bisa tercapai oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul sempit, pada panggul dengan ukuran normal promontorium tak tercapai, tapi ini menandakan bahwa CV (conjugata vera) cukup besar

                       Kalau CV lebih besar dari 10 cm, maka PAP dianggap cukup luas (biasanya CV=11 cm). Selain dengan pengukuran CD (conjugata diagonalis) kita juga dapat mengetahui secara klinis bahwa PAP mencukupi kalau kepala anak dengan ukuran terbesarnya sudah melewati PAP

            Dapat juga diketahui dengan :

      Pemeriksaan luar

      Kalau kepala dengan ukuran terbesarnya sudah melewati PAP maka hanya bagian kecil saja dari kepala yang dapat diraba dari luar diatas symphysis. Kedua tangan yang diletakkan di pinggir bagian kepala ini divergent

      Pemeriksaan dalam

      Bagian terendah kepala sampai spina ischiadica atau lebih rendah. Pemeriksaan dalam untuk menentukan ukuran dan bentuk panggul yang harus diperiksa adalah :

¨      Apakah promontorium teraba atau tidak, bila teraba berapa CD nya

¨      Apakah tidak ada tumor (exostose) pada permukaan belakang symphysis

¨      Apakah linea inominata teraba seluruhnya atau sebagian

¨      Apakah sidewalls (dinding samping) lurus, convergent atau divergent oleh karena ukuran yang luas pada inlet tidak perlu diikuti oleh bidang sempit panggul

¨      Apakah kedua  spina ischiadica menonjol atau tidak sering terdapat bahwa spina yang menonjol disertai dengan dinding samping yang convergent

¨      Apakah os sacrum mempunyai inklinasi ke depan atau ke belakang. Perhatikan juga konkavitas dari sacrum. Dalam keadaan patologik sacrum mempunyai bentuk hampir lurus

¨      Apakah sudut arcus pubis luas atau tidak

b.      Ukuran melintang (diameter transvesa), adalah ukuran terbesar antara linea innominata diambil tegak lurus pada conjugata vera (Ind 12,5 cm, Eropa 13,5 cm)

c.       Kedua ukuran serong (diameter obliqua), dari articulation sacro iliaca ke tuberculum pubicum dari belahan panggul yang bertentangan (13 cm)

Ø  Bidang luas panggul, adalah bidang dengan ukuran –ukuran yang terbesar. Bidang ini terbentang antara pertengahan symphysis, pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan III. Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukuran melintang 12,5 cm. karena tidak ada ukuran yang terkecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan

Ø  Bidang sempit panggul (bidang tengah panggul), adalah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah symphysis, kedua spina ischiadica dan memotong sacrum ± 1-2 cm diatas ujung sacrum. Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm dan diameter sagitalis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadica 5 cm.

Ø  Pintu bawah panggul, bukan satu bidang tetapi terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan.

3 ukuran pada pintu bawah panggul

      Ukuran muka belakang : dari pingggir bawah symphysis ke ujung sacrum (11,5 cm)

      Ukuran melintang : ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5 cm)

      Diameter sagitalis posterior : dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)

         Bidang Hodge

                   Untuk menetukan berapa jauhnya bagian depan anak itu turun kedalam rongga panggul, maka hodge telah menentukan berapa bidang khayalan dalam panggul

Ø  HI ialah sama dengan pintu atas panggul

Ø  HII ialah sejajar dengan HI melalui pinggir bawah symphysis

Ø  HIII ialah sejajar dengan HI melalui spina ischiadica

Ø  HIV ialah sejajar dengan HI melalui ujung os coccygis

                   Jadi misalnya dikatakan bahwa  kepala sudah turun sampai HIII kalau kepala sudah sampai HIV kepala sudah sampai didasar panggul.

        Ukuran Panggul Luar yang Terpenting adalah

Ø  Distansia spinarum : jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan (Ind 23, Eropa 26)

Ø  Distansia cristarum : jarak yang terjauh antara crista iliaca kiri dan kanan (Ind 26, Eropa 29)

Ø  Conjugata externa (Boudeleque) : jarak antara pinggir atas symphysis dan ujung processus spinosus ruas tulang lumbal ke V (Ind 18, Eropa 20)

Ø  Lingkar panggul : dari pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempat-tempat yang sama di pihak yang lain (Ind 80, Eropa 90)

                Ukuran-ukuran luar ditentukan dengan jangkar panggul kecuali ukuran lingkar panggul yang diambil dengan pita pengukur

2.      Otot-otot dasar panggul

             Adalah bagian lunak dari panggul terdiri dari otot-otot dan ligamenta yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul  sebelah bawah, yang menutupi panggul dari bawah membentuk dasar panggul dan disebut diafragma pelvis

    Diafragma pelvis dari dalam keluar terdiri atas :

a.       Pars muscularis yaitu musculus levator ani, yang agak ke belakang letaknya dan merupakan suatu sekat yang ditembus oleh rectum Musculus levator ani kiri kanan sebetulnya  terdiri dari 3 bagian dimana dari depan ke belakang dapat dikenal

Ø  Musculus pubo coccygeus dari os pubis ke septum anococcygeum

Ø  Musculus illo coccygeus dari arcus tendineus musculus levator ani ke os coccyges dan septum anococcygeum

Ø  Musculus (ischio) coccygeus dari spina ischiadica ke pinggir sacrum dan os coccygis

b.      Pars membranacea yaitu diafragma urogenitalia

Antara musculus pubo coccygeus kiri kanan terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut dengan hiatus uro genitalis yang tertutup oleh sekat yang disebut diafragma urogenitale. Sekat ini menutupi pintu bawah panggul di sebelah depan dan pada wanita sekat ini ditembus oleh uretra dan vagina. Diafragma pelvis ini menahan genitalia interna pada tempatnya. Kalau otot-otot ini rusak atau lemah misalnya karena persalinan yang sering dan berturut-turut, mungkin genitalia interna turun (prolaps).

Daerah perineum : merupakan bagian permukaan dari pintu bawah  panggul. Daerah ini terdiri atas 2 bagian

a.       Regio analis di sebelah belakang

    Disini terdapat musculus sphincter ani externus yang mengelilingi anus 

b.      Regio urogenitalis

    Disini terdapat :

Ø  Musculus bulbo cavernosus, yang mengelilingi vulva

Ø  Musculus ischio cavernosus

Ø  Musculus transverses perinea superficialis

B.     Power

1.      His

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan

Pada bulan terakhir kehamilan sudah mulai ada kontraksi yang disebut : His pendahuluan atau his palsu.

His pendahuluan : tidak teratur, pendek & menyebabkan nyeri di perut bagian bawah tetapi tidak menyebabkan nyeri yang menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah.

His pendahuluan tidak bertambah kuat dengan majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. His persalinan menimbulkan pengaruh terhadap serviks.

His persalinan

             Walaupun his itu suatu kontraksi dari otot-otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot-otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam cervix dan segmen bawah rahim oleh serabut-serabut otot yang berkontraksi, regangan dari cervik karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritoneum waktu berkontraksi.

             Perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri dari penderita yang ditentukan oleh keadaan jiwanya. Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Seperti kontraksi jantung pada his juga “pace maker” yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya.

    Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan adalah

Ø  Lama kontraksi : kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik

Ø  Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mmHg. Kekuatan kontraksi secara khas ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam.

Ø  Interval antara 2 kontraksi : pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit

  Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam

Ø  His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari cervik

Ø  His pengeluaran adalah his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya disertai dengan keinginan mengedan

Ø  His pelepasan uri yaitu yang melepaskan uri

2.      Tenaga mengejan

              Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdominal

              Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan waktu kita buang air besar tetapi jauh lebih kuat lagi. Rupanya waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu reflek yang mengakibatkan pasien menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah.

              Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan ini janin tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forcep. Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

C.     Passanger

1.      Janin

Janin (bayi) aterm mempunyai tanda cukup bulan, 38 sampai 42 minggu dengan berat badan sekitar 2.500 sampai 3000 gram dan panjang badan sekitar 50 sampai 55 cm. Pertumbuhan organ sempurna, rambut kepala tumbuh dengan baik, kulit licin dengan vernik kaseosa atau bersih, rambut lanugo tumbuh baik, testis sudah turun kedalam skrotum, pusat penulangan berkembang, labium mayus menutupi labium minus.

Didalam rahim posisi janin sebagai berikut :

·         Kepala mengadakan fleksi di dada

·         Tangan mendekap dada

·         Kaki mengadakan fleksi dan mengarah perut bayi

Seperti diketahui bahwa kedudukan bayi dalam rahim 97% adalah letak kepala, sehingga kepala sangat menentukan jalan persalinan. Bila kepala bayi dapat melalui jalan lahir, maka bagian badan dengan mudah dapat menyusul. Oleh karena itu, bagian-bagian kepala harus dipelajari dengan seksama.

Kepala janin terdiri dari bagian muka dan bagian tengkorak.

1. Bagian muka, terdiri dari :
• Tulang Hidung (os nasale)
• Tulang pipi (os zigomatikum)
• Tulang rahang atas ( os maxillare)
• Tulang rahang bawah (os mandibulare)

Susunan tulang muka dan dasar kepala sangat rapat sehingga tidak dapat terjadi maulage. Kedudukan letak muka ditentukan dengan meraba hidung, dagu mulut dan rongga mata.

2. Bagian tengkorak, terdiri dari :
• Tulang dahi (os frontale) 2 buah
• Tulang ubun-ubun (os parietal) 2 buah
• Tulang pelipis (os temporale) 2 buah
• Tualng belakang kepala (os occipitale)

Hubungan antara tulang tengkorak janin ditutup dengan jaringan ikat yang disebut sutura.

Terdiri dari :

1. Sutura sagitalis ( sela panah) antara tulang parietalis
2. Sutura koronaria ( sela mahkota) antara tulang frontalis dan tulang parietalis
3. Sutura lamboidea antara tulang oksipitalis dengan tulang parietalis
4. Sutura frontalis antara kedua tulang frontalis.

Pertemuan antara sutura-sutura membentuk ubun-ubun (fontanela) yaitu :

1.      Ubun-ubun besar (fontanela mayor)

• Bentuk segi empat layang merupakan pertemuan antara sutura sagitalis, dua sutura koronaria dan sutura frontalis.
• Sudut lancipnya terletak di sutura sagitalis
• Sebagai petunjuk letak puncak kepala

2.      Ubun-ubun kecil (fontanela minor)

• Dibentuk oleh satu sutura sagitalis dan dua sutura laamboidea
• Sebagai petunjuk letak belakang kepala

Gbr.1.1 Ubun-ubun sutura dan diameter kepala bayi yang cukup umur

Ukuran-ukuran kepala bayi

Ø  Ukuran muka belakang

a.       Diameter sub occipito-bregmatika : dari foramen magnum ke ubun-ubun besar ukurannya 9,5 cm

Ukuran ini adalah ukuran muka belakang yang terkecil. Ukuran ini melalui jalan lahir kalau kepala anak sangat menekur (hyperpleksi) pada letak belakang kepala

b.      Diameter sub occipito-frontalis  : dari foramen magnum ke pangkal ke pangkal hidung ukurannya 11 cm

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak belakang kepala dengan fleksi sedang

c.       Diameter fronto-occipitalis : dari pangkal hidung ke titik yang terjauh pada belakang kepala ukurannya 12 cm

Ukuran ini adalah melalui jalan lahir pada letak puncak kepala

d.      Diameter mento-occipitalis : dari dagu ke titik yang terjauh pada belakang kepala ukurannya 13,5 cm

Ukuran ini adalah ukuran terbesar dan melalui jalan lahir pada letak dahi

e.       Diameter sub mento bregmatika : dari bawah dagu ialah os hyoid ke ubun-ubun besar ukurannya 9,5 cm

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak muka

Ø  Ukuran melintang

a.       Diameter biparietalis (ukuran yang terbesar antara kedua ossa parietal) : 9 cm

Pada letak belakang kepala ukuran ini melalui ukuran muka belakang dari pintu atas panggul

b.      Diameter bitemporalis (jarak yang terbesar antara sutura coronaria kanan kiri) : 8 cm

Pada letak defleksi ukuran ini melalui conjugata vera

Ø  Ukuran lingkaran

a.       Circumferentia sub occipito bregmatika (lingkaran kecil kepala) : 32 cm

b.      Circumferentia fronto occipitalis (lingkaran sedang kepala) : 34 cm

c.       Circumferentia mento occipitalis (lingkaran besar kepala) : 35 cm

             Ubun-ubun besar (fonticulus major) merupakan lubang dalam tulang tengkorak yang berbentuk segi empat dan hanya tertutup oleh selaput merupakan pertemuan antara 4 sutura yaitu sutura sagitalis, sutura coronaria dan sutura frontalis

            Ubun-ubun kecil (fonticulus minor) bukan merupakan lubang besar pada tengkorak, tapi tempat dimana tiga sutura bertemu yaitu sutura lambdoidea dan sutura sagitalis.

Persendian tulang leher

Dalam persalinan letak kepala, persendian tulang leher berperan penting karena :

1.      Bentuk kepala oval (telur) sehingga setelah bagian besar lahir maka bagian kepala lainnya mudah melalui jalan lahir.

2.      Persendian leher dalam bentuk persendiaan kogel, sehingga dapat diputar kesegala arah yang memberikan kemungkinan untuk melakukan putar paksi dalam dan letak persendiaan leher agak kebelakang di tulang oksipitalis, sehingga memberikan kemungkinan fleksi kepala ke arah dada.

Dengan demikian kepala janin dapat menyesuaikan diri pada jalan lahir yang berbentuk corong melengkung ke depan yang disebut putar paksi dalam.

2.      Plasenta (kala uri)

Bentuk plasenta yaitu : Bundar ukuran diameter 15-20cm,  tebal 1,5-3 cm,

berat plasenta 500 gr,  Panjang tali pusat 25-60 cm.

Kala uri dapat dibagi dalam 2 tingkat

Ø  Sebab terlepasnya plasenta adalah

a.       Waktu bayi dilahirkan rahim sangat mengecil dan setelah bayi lahir uterus merupakan alat dengan dinding yang tebal sedangkan rongga rahim hampir tidak ada

Jadi secara singkat factor yang paling penting dalam pelepasan plasenta adalah retraksi dan kontraksi otot-otot rahim setelah anak lahir

 b. Di tempat-tempat yang lepas terjadi perdarahan adalah antara   plasenta dan decidua basalis dan karena hematoma ini membesar, maka seolah-olah plasenta terangkat dari dasarnya oleh hematoma tersebut sehingga daerah pelepasan meluas

Ø  Tingkat pengeluaran plasenta

Pelepasan plasenta secara Schultze dan Duncan

a.       Secara Schultze

Pelepasan dimulai pada bagian tengah dari plasenta dan disini terjadi hematoma retroplasenta yang selanjutnya mengangkat plasenta dari dasarnya

Plasenta dengan hematom diatasnya sekarang jatuh ke bawah dan menarik lepas selaput janin. Bagian plasenta yang nampak dalam vulva adalah permukaan foetal, sedangkan hematoma sekarang terdapat dalam kantong yang terputar balik

Maka pada pelepasan plasenta secara Schultze tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir atau sekurang-kurangnya terlepas seluruhnya. Baru setelah plasenta terlepas seluruhnya atau lahir, darah sekonyong-konyong mengalir

b.      Secara Duncan

Pelepasan secara Duncan pelepasan mulai pada pinggir  plasenta. Darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding rahim. Jadi perdarahan sudah ada sejak sebagian dari plasenta terlepas dan terus berlangsung sampai seluruh plasenta lepas

3.      Air ketuban

Jumlah likuor amnii (air ketuban) antara 1000 ml sampai 1500 ml pada kehamilan aterm. Berat jenisnya antara 1,007 sampai 1,008. Likuor amnii terdiri dari 2,3% bahan organic (protein, vernik kaseosa, rambut lanugo, zat lemak, lesitin dan spingomielin) dan 97% sampai 98% bahan anorganik (air, garam yang larut dalam air). Peredaran cairan ketuban sekitar 500 cc/jam atau sekitar 1% yang ditelan bayi dan dikeluarkan sebagai air kencing.

Fungsi air ketuban adalah :

Ø  Saat hamil berlangsung

a.       Memberikan kesempatan berkembangnya janin dengan bebas ke segala arah

b.      Menyebarkan tekanan bila terjadi trauma langsung

c.       Sebagai penyangga terhadap panas dan dingin

d.      Menghindari trauma langsung terhadap janin

Ø  Saat inpartu

a.       Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks dapat membuka

b.      Membersihkan jalan lahir karena mempunyai kemampuan sebagai desinfektan

c.       Sebagai pelicin saat persalinan